Гемодинамічний ефект втручань непрямої реваскуляризуючої дії при лікуванні регматогенного відшарування сітківки

Відшарування сітківки – грізне захворювання, яке без лікування призводить до безповоротної сліпоти. Найчастіше регматогенне відшарування сітківки (РВС) виникає у зв'язку з формуванням розриву ретини в ході заднього відшарування склоподібного тіла у вогнищах периферичної вітреохоріоретінальной дистрофії (ПВХРД) – нозології, пов'язаної з дистрофічними змінами судинної оболонки й сітківки з прилеглим до неї склоподібним тілом в зоні екватора й допереду від нього. Це – основна (до 60 % випадків) причина розвитку РВС. Значний інтерес представляє стан гемодинамічних показників очей з ПВХРД – за даними багатьох авторів, має місце зниження загального рівня кровообігу в таких очах.

Для покращення стану очної гемодинаміки розроблено декілька методів. Критерієм їх розподілу є механізм дії – пряме втручання в око з підвищенням кількості діючих судин (пряма реваскуляризація) та втручання на інших судинах з метою підвищення кількісних характеристик кровотоку в судинному руслі (непряма реваскуляризація).

Непряма реваскуляризація – це хірургічне втручання, при якому посилення кровотоку в оці відбувається за рахунок перерозподілу обсягу крові між басейнами зовнішньої і внутрішньої сонних артерій шляхом активації фізіологічних анастомозів, найбільш значущим з яких є анастомоз між середньою менінгеальною й слізною артеріями. Ефект досягається при перетині або перев'язці кінцевих гілок зовнішньої сонної артерії – поверхневої скроневої (ПСА) або лицевої артерій (ЛА). Перевагами цього методу є відсутність маніпуляцій з тканинами ока та підвищення кровотоку у всій судинній системі ока. Крім того, активація вищезгаданого анастомозу дозволяє зберегти принцип антеградності кровотоку в очничній артерії (ОА).

Ефективність даного виду втручань була досить добре вивчена при дистрофічних захворюваннях сітківки та зорового нерва, при ішемічному типі глаукоми й очному ішемічному синдромі. Були розроблені функціональні гемодинамічні проби, що дозволяють прогнозувати результат операції та уникнути ускладнень, пов’язаних з вираженими оклюзивно-склеротичними процесами в сонних артеріях. Однак, у доступній нам літературі  ми не зустріли робіт, які висвітлювали б ефективність даного методу при хірургічному лікуванні РВС, що і визначило мету даного дослідження.

Мета.

Визначення гемодинамічної ефективності непрямих реваскуляризуючих втручань у пацієнтів, оперованих екстрасклеральними методами з приводу регматогенних відшарувань сітківки.

Матеріали та методи.

Нами було обстежено 52 хворих основної групи та 24 хворих з контрольної групи.

До складу основної групи віднесено хворих, яких прооперовано екстрасклеральними методами з приводу РВС в період з 2010 по 2013 рр. у відділенні катарактальної та вітреоретинальної хірургії КУ «ЗОКЛ ЗОР». Серед обстежених цієї групи було 28 жінок (53,8 %) та 24 чоловіки (46,2 %) в віці від 36 до 73 років, середній вік складав (55,75 ± 1,21) років. Повне прилягання сітківки було досягнуто в усіх пацієнтів після першого втручання. Офтальмогемодинамічні обстеження проводилися хворим на доопераційному етапі та через 12 місяців після втручання.

До складу контрольної групи входило 24 пацієнта (48 очей) з міопічною рефракцією очей (від -14,5 D до -0,5 D (в середньому -3,37 ± 0,51 D)), 14 жінок (58,3 %) та 10 чоловіків (41,7 %) у віці від 39 до 62 років, середній вік складав (53,58 ± 1,24) років. Всі пацієнти цієї групи мали також решітчасту форму ПХРД.

Пацієнти обох груп не страждали на цукровий діабет, їм не виконувалися втручання на задньому відрізку ока в анамнезі, також пацієнти не приймали вазоактивних препаратів щонайменше за місяць перед дослідженням.

Доплерографія (ДГ) артерій ока з визначенням рівня кровообігу в них виконувалася за допомогою апарата ультразвукового діагностичного SA8000 виробництва GeneralElectric, що дозволяло вимірювати пікову швидкість викиду (ПШВ), середню швидкість викиду (СШВ) та індекс резистентності (ІР) в очничній артерії (ОА), центральній артерії сітківки (ЦАС), задніх коротких циліарних артеріях (ЗКЦА) та порівняти його з віковою нормою та парним оком.

Реоофтальмографія (РОГ) виконувалась за допомогою реографічного комплексу „Реоком” за стандартною методикою, розробленою виробником, що дозволяло вимірювати пульсовий об’єм крові (ПОК), хвилинний об’єм крові (ХОК) та реографічний коефіцієнт (РК) в циліарному тілі й хоріоідеї та порівняти його з віковою нормою та парним оком.

Для обґрунтування безпечності та ефективності проведення непрямих реваскуляризуючих втручань, під час дослідження гемодинаміки виконувалися компресійні проби на перетискання кінцевих гілок зовнішньої сонної артерії з наступним вимірюванням показників кровообігу та порівнянням їх з вихідними значеннями.

Хірургічне лікування: пацієнтам основної групи виконано циркляж та/або локальне вдавлення за показами. Додатково, за умови позитивних гемодинамічних проб (за даними РОГ та ДГ) на перетискання кінцевих гілок зовнішньої сонної артерії, цим пацієнтам виконано перев’язку відповідних судин за класичною методикою. 

Статистична обробка отриманих даних досліджень проводилася із розрахунком середньої арифметичної варіаційного ряду (М) та її стандартної помилки (m). Для порівняння кількісних величин в парних рядах використовували t-критерій Стьюдента. Для обчислення міри зв’язку між ознаками, заданими в кількісному вигляді, використовували коефіцієнт кореляції Пірсона (r). Систематизація матеріалу і представлення результатів розрахунків виконувалися з використанням статистичного пакету електронних програм «Microsoft Excel 2003», «STATISTICA® for Windows 10.0» (StatSoft Inc.).

Результати та обговорення.

Для корекції дефіциту кровотоку в очах з регматогенним відшаруванням сітківки пацієнтам основної групи були виконані оперативні втручання непрямої реваскуляризуючої дії. Для цього, після проведення екстрасклеральних операцій, виконувалася перев’язка кінцевих гілок ЗСА (в більшості випадків – ПСА, у декількох пацієнтів – ЛА; вибір було обумовлено гемодинамічною ефективністю відповідних компресійних проб).

Для обґрунтування безпечності та ефективності операцій з перев’язки кінцевих гілок ЗСА проведено дослідження гемодинамічної ефективності перетискання відповідних артерій. Отримані за допомогою ДГ та РОГ результати відображено в таблиці 1 та на мал. 1 відповідно.

Таблиця 1. Гемодинамічна ефективність перетискання кінцевих гілок ЗСА за даними ДГ в основній групі

Рівень ефективності перетискання ПСА на боці ураження складав від 3 до 15 %, а на протилежному боці – від 4 до 14 %. Для ЛА ефективність перетискання складала від 1 до 11 % для ока з відшаруванням сітківки та від 1 до 9 % для парного ока.

Підвищення гемодинамічних характеристик кровотоку в оці при перетисканні кінцевих гілок ЗСА пов’язано з перерозподілом кровотоку в системі анастомозів цих гілок з ОА. Відсутність ефекту від перетискання може бути пов’язана з вираженими атеросклеротичними процесами в ЗСА, а зниження гемодинамічних показників в оці при перетисканні може бути спричиненим вираженими атеросклеротичними процесами у внутрішній сонній артерії. У пацієнтів основної групи гемодинамічна ефективність перетискання кінцевих гілок ЗСА була досить високою – на нашу думку, це пов’язано з відносно молодим віком пацієнтів і відсутністю важких склеротичних уражень у сонних артеріях.

Гемодинамічні дослідження в пацієнтів основної групи були проведені  як перед оперативними втручаннями, так і через 12 місяців після них. Результати вимірювань за даними РОГ та ДГ представлені в таблицях 2 та 3 відповідно.

Таблиця 2. Динаміка показників очного кровотоку після реваскуляризуючих втручань в основній та контрольній групах за даними РОГ, (M ± m)

¹ відмінності між показниками до та після втручань достовірні (p < 0,01), 2 відмінності між показниками основної групи після втручань і групи порівняння достовірні (p < 0,05)

За даними РОГ, через 12 місяців після втручання ПОК зріс на 0,53 мм3, вірогідність відмінностей між цими показниками стала складати 0,99, проте зберігався достовірний дефіцит ПОК в 34 % відносно контрольної групи. Для ХОК приріст склав 42,25 мм3 при тому, що дефіцит відносно контрольної групи складав 23 %. РК в результаті виріс на 0,09 ‰ при тому, що у пацієнтів контрольної групи він був на 52 % більшим. ВОТ після втручання підвисився на 2,06 мм рт. ст., в результаті відмінність від його значення у контрольної групі в 0,38 мм рт. ст. стала недостовірною.

Тиск рідини всередині ока обумовлює силу, яка протидіє перфузії крові в очне яблуко. Є дані, що результати РОГ в значній мірі залежать від рівня ВОТ, внаслідок чого для порівняння таких результатів необхідно виконувати РОГ на очах з однаковим ВОТ. В результаті оперативних втручань (з приводу відшарування сітківки та реваскуляризуючого) ВОТ достовірно підвисився, а умови для перфузії крові погіршилися. Тому порівняння даних РОГ у пацієнтів основної групи перед та після оперативних втручань ускладнене. У пацієнтів контрольної та основної груп через 12 місяців після втручань ВОТ не мав достовірних відмінностей, тому можливо адекватно співставляти отримані значення.

РОГ дозволяє реєструвати зміни кровонаповнення: здебільшого, циліарного тіла та в меншій мірі передніх відділів хоріоїдеї. Отримані об’ємні характеристики кровотоку свідчать про недостатню ефективність непрямих реваскуляризуючих втручань у підвищенні кровотоку в передніх відділах судинної оболонки, але підвищення ВОТ в результаті втручань унеможливлює достовірне порівняння цих даних.

Таблиця 3. Динаміка показників очного кровотоку за даними ДГ після реваскуляризуючих втручань в основній та контрольній групах, (M ± m)

¹ відмінності між показниками до та після втручання достовірні (p < 0,002), 2 відмінності між показниками основної групи після втручань і групи порівняння достовірні (p< 0,05)

ІР через рік після втручання майже не змінився – різниця в його значенні не перевищувала рівня стандартної похибки середньої величини. Хоча в ранньому післяопераційному періоді цей показник може підвищуватися завдяки збільшенню кровотоку в відповідних судинах, через 12 місяців ці явища компенсуються й лишається тільки компонент, обумовлений розтяжністю, пружністю та жорсткістю судинної стінки, тому ми вважаємо природним відсутність змін ІР через рік після втручань.

У пацієнтів основної групи в ОА приріст ПШВ склав 3,44 см/с, проте зберігався дефіцит у 3,5 % відносно контрольної групи; для СШВ приріст складав 1,92 см/с, а дефіцит – 9,4 %. В ЦАС інкремент ПШВ складав 1,34 см/с, значення дефіциту відносно контрольної групи було недостовірним; СШВ в ЦАС підвисилася на 0,84 см/с, а у пацієнтів контрольної групи воно було на 8,8 % більшим. Значення ПШВ в ЗКЦА в результаті втручання стало більшим на 1,62 см/с, а різниця з контрольною групою складала недостовірних 0,39 см/с. СШВ в ЗКЦА вдалося підвисити на достовірних 1,17 см/с, проте дефіцит відносно контрольної групи складав 29,2 %.

Найменший дефіцит кровотоку серед всіх судин заднього відрізку ока відмічався в ОА та ЦАС, а після непрямих реваскуляризуючих втручань він додатково зменшився. Проте, кровоток в найбільш значимих в кровопостачанні хоріоїдеї судинах – ЗКЦА – навіть після втручань був значно нижчим за такий у контрольної групи. Враховуючи, що у пацієнтів контрольної групи серед патологічних змін можна виділити лише ПВХРД, а у пацієнтів основної групи мала місце не тільки ПВХРД, а й РВС, можна припустити, що розлади вітреоретинальної адгезії у вогнищах ПВХРД та/або формування більшого числа цих вогнищ пов’язані з прогресивним зниженням хоріоїдального кровотоку. 

Достовірний приріст деяких об’ємних характеристик кровотоку (ПОК) майже лінійно залежав від декількох факторів, що видно на мал. 2.

Цілком природним є вплив висхідного значення певної гемодинамічної характеристики на її рівень після непрямого реваскуляризуючого втручання. Також на післяопераційне значення впливає рівень гемодинамічної ефективності перетискання відповідної кінцевої гілки зовнішньої сонної артерії. Ці фактори взаємомодулюють один одного, що проявляється в елевації правої частини площини графіку.

За даними доплерографії виявлено дуже тісний прямий кореляційний зв'язок швидкісних характеристик очного кровообігу після втручань у всіх басейнах із відповідними висхідними величинами. Коефіцієнт кореляції r мав значення від 0,94 до 0,98 (p< 0,05). Найбільший вплив на ці характеристики через 12 місяців після операцій мали значення відповідних величин до втручання та рівень гемодинамічної ефективності перетискання ПСА на боці ураження, що проявляється підйомом правої частини площини графіку на мал. 3.

На цьому етапі дослідження було вивчено гемодинамічний аспект ефективності непрямих реваскуляризуючих втручань у пацієнтів з РВС. Виявлено, що такі втручання можуть достовірно підвищувати деякі об’ємні та швидкісні характеристики кровотоку, зберігаючи при цьому антеградність руху крові та діючи на всю судинну оболонку.

Висновки.

1. Втручання з непрямою реваскуляризуючою дією, що виконуються у пацієнтів з регматогенним відшаруванням сітківки в комплексі з екстрасклеральними втручаннями дозволяють достовірно підвисити об’ємні (ПОК на 0,53 мм3, ХОК на 42,25 мм3) та швидкісні (на 0,84-3,44 см/с для різних басейнів) характеристики очного кровотоку. 
2. Більшість показників лишаються достовірно нижчими за такі у контрольної групи, проте зміни внутрішньоочного тиску в результаті лікування ускладнюють оцінку змін об’ємних характеристик.
3. Подальшого вивчення потребує питання функціональної ефективності непрямих реваскуляризуючих втручань.

Список літератури.

1. Байбородов Я. В. Прогнозирование функциональных исходов хирургического лечения отслойки сетчатки / Я. В. Байбородов, Т. М. Джусоев // Материалы III Евроазиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2003. - Разд. III. - С. 101-102.
2. Гундорова P. A. Исследование показателей микроциркуляции глаза при травматической отслойке сетчатки до и после оперативного лечения / P. A. Гундорова, Н. Л. Лепарская, П. И. Шалдин // Сборник научных трудов конференции «Восток-Запад». - Уфа. – 2011. - С. 466-468.
3. Динамика структурно-функциональных изменений заднего отрезка глаза после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки / А. П. Якимов, В. А. Зайка, А. Г. Щуко [та ін.] // Офтальмохирургия. - 2013. - № 2. - С. 42.
4. Евграфов В. Ю. Гемодинамика глаз при оперативном лечении отслойки сетчатки: автореф. дис. канд. мед. наук / В. Ю. Евграфов. - М., 1992. - 22 с.
5. Завгородняя Н. Г. Первичная глаукома. Новый вигляд на страрую проблему: моногр. / Н. Г. Завгородняя, Н. В. Пасечникова. - Запоріжжя – Одеса: Орбита-ЮГ, 2010. - 37 с.
6. Прогнозирование восстановления зрительных функций у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки после хирургического лечения / В. А. Зайка, А. П. Якимов, Ю. В. Курсакова [та ін.] // Вестник ОГУ. - 2013. - № 4. - С. 94-98.